Клинико-морфологический подход к диагностике метастазов рака молочной железы в легкие

В работе представлена тактика лечения выделенных двух клинико-рентгенологических вариантов течения метастазов рака молочной железы в легкие. Ограниченный характер поражения является показанием к хирургическому лечению, тогда как множественный характер поражения – показание к системной терапии.

The work shows treatment tactics of the two specified clinical radiological versions of breast cancer metastases in lungs. Limited character of affection is an indication for surgical treatment, while multiple character of affection is an indication for systemic therapy.

Легкие – одно из наиболее частных мест, где появляются метастазы различных злокачественных опухолей. Частота солитарных метастазов, по данным разных авторов, колеблется от 9% до 38,7%. Это позволяет хирургам рассматривать вопрос об их оперативном лечении [1,3,4]. Множественные метастазы в легкие при раке молочной железы встречаются чаще (52%-82%).

Лечение больных диссеминированным раком молочной железы представляет одну из наиболее сложных проблем клинической онкологии. Это связано с биологической и кинетической неоднородностью заболевания, умеренной чувствительностью опухоли к химио– и гормонотерапии, отсутствием абсолютных признаков чувствительности и резистентности к современным противоопухолевым препаратам. Вопросам прогноза и планирования тактики при метастазах рака молочной железы в легкие и плевру посвящено большое количество работ [2,3,5]. На сегодняшний день онкологи значительно продвинулись в понимании факторов, оказывающих влияние на прогноз и выбор плана лечения при диссеминированном раке молочной железы. Однако многие вопросы планирования лечения и прогноза остаются нерешенными и по сей день.

Целью исследования явилось изучение особенностей клиники, морфологического строения и диагностики метастазов рака молочной железы в легкие.

Материалы и методы. Изучены результаты лечения 230 больных раком молочной железы с метастазами в легкие за период с 1994 по 2004 гг. Средний возраст больных при различной распространенности метастатического процесса в легком составил 56,3 года, у больных с солитарными метастазами 57,6 года, у больных с множественными метастазами 49,2 года. Основными жалобами, которые предъявляли пациенты, были: боли в грудной клетке (18,3%), общая слабость (21,7%), одышка (11,3%), кашель сухой или с небольшим количеством мокроты (10,0%). Из 230 больных в 29,2% наблюдениях жалобы отсутствовали, изменения в легком были обнаружены только при рентгенологическом исследовании и носили ограниченный характер. В 64% наблюдалось сочетание выше указанных симптомов и метастатического плеврита.

Всем больным проведена комплексная диагностика: рентгенография органов грудной клетки в двух стандартных проекциях, продольная томография, компьютерная томография, фибро- бронхоскопия. Трансторакальная игловая биопсия выполнена 1/3 больных. Диагностика метастазов в легких и плевре достигалась рациональным сочетанием лучевых и эндоскопических методик исследования. Исследование органов грудной полости начинали с обзорной рентгенографии в двух стандартных проекциях (прямой и боковой) всем больным для уточнения локализации и протяженности патологического процесса, взаимодействия с корнем легкого и средостеньем. По рентгенограмме проводился и расчет уровня томографических срезов. Использование томографии в прямой и боковой проекции позволило уточнить синтопию, объемное изображение объекта, а также выяснить состояние элементов корня легкого. Важное место в ранней диагностике и уточнении характера метастатического поражения легких принадлежит компьютерной томографии, которую осуществляли с помощью стандартного компьютерного томографа Somatom CR фирмы Siemens. С помощью компьютерной томографии у некоторых больных удалось обнаружить мелкие метастатические очаги до 1,0 см в диаметре в «немых» зонах легкого (за грудино-ключичным сочленением, за 1 ребром, около сердца, в заднем диафрагмальном синусе). Компьютерная томография является методом выбора при установлении поражения внутригрудных лимфоузлов.

При солитарном метастазе рака молочной железы в легкие и плевру форма тени опухоли была неправильной (49%), контуры тени большей частью были нечеткие (51,4%), однако такие признаки, как «дорожка» к корню легкого и увеличение внутригрудных лимфатических узлов встречались относительно редко (1,6% и 2%). В большинстве случаев на основании комплекса рентгенологических симптомов можно с достаточной определенностью предположить характер солитарной тени в легком. Однако при раке молочной железы солитарные метастазы в легкие отмечались у 59 (25,6%) больных, тогда как чаще встречались множественное поражение легкого у 142 (61,8%) больных.

Большое значение имело морфологическое исследование. Оно проведено у 95 пациенток: исследование мокроты, пунктата, полученного при бронхоскопии или при трансторакальной пункции под рентгенологическим контролем. Также проводилось исследование плевральной жидкости. В зависимости от цитологической картины метастазы в легких распределились следующим образом: аденокарцинома – 62,5%, метастазы железистого рака – 20,5%, клетки злокачественной опухоли без определения гистотипа – 17% наблюдений.

При оценке рецепторного статуса у больных раком молочной железы с метастазами в легкие и плевру были получены следующие результаты (таблица). Опухоль была чувствительна по экспрессии к рецепторам эстрогенов и прогестерона у 3 пациенток из 75 (4%). У 18 (24%) больных определялась гормонозависимость опухоли по рецепторам эстрогена и отсутствие гормоночувствительности к рецепторам прогестерона. Гормоночувствительность к рецепторам прогестерона и гормононегативность к рецепторам эстрогена наблюдалась у 22 (29,4%) женщин. У 32 пациенток опухоль была гормононегативна, в процентном отношении этот показатель составил 42,6%. В группе сравнения у 40 пациенток опухоль была гормонопозитивна по рецепторам прогестерона и эстрогенов, что составило 53,3%. У 30 (40%) пациенток определялась гормоночувствительность по рецепторам эстрогена и отсутствие гормоночувствительности к рецепторам прогестерона. Опухоль гормононегативна по рецепторам эстрогена и прогестерона была у 5 (6,7%) пациенток.

Таблица. Распределение больных по гормональному статусу опухоли

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств — 2). Коментарии. Остеоцинтиграфия позволяет в ряде случаев обнаружить костные метастазы задолго до появления изменений на рентгенограммах . При сцинтиграфии используются меченные 99mTc фосфаты (радиоактивный изотоп технеция — 99m Тс – маркер остеобластической активности и увеличения кровотока). Накапливаясь в участках с повышенной остеобластической активностью, меченные 99mTc фосфаты включаются в кристаллическую структуру кости (гидроксиапатит) и позволяют визуализировать метастазы как «горячие очаги» . Оценка костных очагов при сцинтиграфии может показать временное увеличение размеров очагов, которые впоследствии реагируют на терапию. Реакции «вспышки» проявляются появлением новых очагов поражения и могут быть ошибочно оценены как прогрессирование заболевания, что может привести к неадекватным изменениям в терапии. Именно по этой причине повторную остеосцинтиграфию следует выполнять не ранее, чем через 6 месяцев от начала лечения . В том случае, если врач вынужден использовать остеосцинтиграфию как основной инструмент оценки ответа на терапию и проводит первую оценку через 12 недель после начала терапии, то при выявлении новых очагов следует расценить их как «вспышку», а не как прогрессирование. В этом случае для подтверждения прогрессирования необходимо документировать появление двух и более новых очагов поражения после периода "вспышки" (первые 12 недель) с промежутком не менее 6 недель (т.е. не ранее чем через 18 недель от начала терапии) .

Рентгенография может быть использована для первичного выявления остеолитических метастазов в костях (рентгенография очагов повышенной фиксации РФП при сцинтиграфии или при подозрении на метастазы в трубчатые кости). Не рекомендуется для оценки эффективности лекарственного лечения, за исключением метастазов в трубчатые кости. Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств — 2).

Комментарии: Рентгенография – малочувствительный метод, поскольку чтобы распознать деструктивное поражение губчатой кости, оно должно быть более 1 см в диаметре и с потерей не менее 50% минеральной плотности. Около 20% видимых при остеосцинтиграфии метастатических очагов остаются негативными на рентгенограммах в течение 4-6 месяцев . Остеобластические костные метастазы считаются не поддающимися оценке на простых рентгенограммах. Компьютерная томография с контрастированием (КТ) – рекомендуется как основной метод в уточняющей диагностики костных метастазов (подтверждает наличие костных очагов, обнаруженных при остеосцинтиграфии. КТ рекомендуется для оценки эффективности лекарственного лечения. Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: По данным мета-анализа чувствительность КТ при костных метастазах составила 72,9%, специфичность 94,8% . Костные метастазы оцениваются как «неизмеряемые» по критериям RECIST 1.1. Прогрессированием будет считаться появление новых очагов . Согласно RECIST 1.1. только литические или смешанные костные метастазы с идентифицируемым мягкотканным компонентом могут рассматриваться как измеримые поражения, если они соответствуют критериям измеримости[10, 11, 12]. Увеличение размера литического компонента имеющихся метастазов не следует расценивать как прогрессирование. Появление признаков остеосклероза следует расценивать как положительную динамику. Развитие новых остеосклеротических поражений не должно классифицироваться как прогрессирование, если нет других доказательств прогрессирования заболевания .

Магнитно-резонансная томография (МРТ) – рекомендуется как высокочувствительный метод диагностики, так и оценки эффективности лечения костных метастазов.

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств — 1). Комментарии:МРТ используют для визуализации рентген-негативных очагов и минимальных изменений в костях. Является основным методом диагностики для принятия решения о лечении больных с переломами позвонков и компрессией спинного мозга. Ограничения при проведении МРТ: наличие у больного конструкций, содержащих металл (кардиостимуляторы, слуховые протезы и стимуляторы, металлические протезы, искусственные клапаны сердца и др.). По данным мета-анализа чувствительность МРТ при костных метастазах составила 90,6%, специфичность 95,4% .

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с 18F-дезоксиглюкозой рекомендуется для первичной диагностики изменений в скелете при РМЖ. Использование ПЭТ и ПЭТ- КТ с 18F-дезоксиглюкозой в качестве метода оценки эффективности лекарственного лечения костных метастазов не рекомендуется. Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: Мета-анализ ряда исследований продемонстрировали некоторое преимущество ПЭТ перед МРТ, КТ и остеостинтиграфией. Чувствительность ПЭТ при костных метастазах составила 89,7%, специфичность 96,8%. ПЭТ в самостоятельном варианте может рассматриваться в качестве дополнительного метода диагностики остеолитических костных метастазов. Если при проведении оценки ответа на лечение при множественных метастазах в различные органы) врач одновременно оценивает и костные метастазы, следует делать вывод о прогрессировании костных метастазов только при выявлении новых очагов и при этом очаг накопления РФП на ПЭТ соответствует прогрессирующему очагу на КТ. Если есть новый очаг накопления РФП на ПЭТ (ПЭТ до начала терапии не выполнялась), которая не связана с новым поражением КТ (или МРТ), ответ должен быть оценен на основе результатов КТ (МРТ) визуализации . Только изменение активности накопления РФП в ранее имеющихся очагах может говорить об изменении соотношения остеолитических и остеобластических процессов. ПЭТ с 18F-дезоксиглюкозой не рекомендуется для оценки эффективности противоопухолевой терапии при наличии у пациента только костных метастазов.

Комментарии: Мета-анализ ряда исследований продемонстрировали некоторое преимущество ПЭТ перед МРТ, КТ и остеостинтиграфией. Чувствительность ПЭТ при костных метастазах составила 89,7%, специфичность 96,8%. ПЭТ в самостоятельном варианте может рассматриваться в качестве дополнительного метода диагностики остеолитических костных метастазов. Если при проведении оценки ответа на лечение при множественных метастазах в различные органы) врач одновременно оценивает и костные метастазы, следует делать вывод о прогрессировании костных метастазов только при выявлении новых очагов и при этом очаг накопления РФП на ПЭТ соответствует прогрессирующему очагу на КТ. Если есть новый очаг накопления РФП на ПЭТ (ПЭТ до начала терапии не выполнялась), которая не связана с новым поражением КТ (или МРТ), ответ должен быть оценен на основе результатов КТ (МРТ) визуализации . Только изменение активности накопления РФП в ранее имеющихся очагах может говорить об изменении соотношения остеолитических и остеобластических процессов. ПЭТ с 18F-дезоксиглюкозой не рекомендуется для оценки эффективности противоопухолевой терапии при наличии у пациента только костных метастазов.

1) ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Россия;
2) Кафедра онкологии и паллиативной медицины ФГБОУ ДПО РМАНПО, Москва, Россия;
3) ФГБУ «НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия

Актуальность. Дольковый рак молочной железы встречается в 10–15% случаев рака молочной железы (РМЖ) и чаще, чем протоковый, метастазирует в органы желудочно-кишечного тракта .
Описание. В статье представлен собственный опыт лечения пациенток с метастазами в различные отделы желудочно-кишечного тракта.
Заключение. Локализация метастазов в органах желудочно-кишечного тракта требует дифференциальной диагностики между первичной опухолью желудочно-кишечного тракта и метастазами долькового рака; диагноз долькового рака требует дополнительного обследования органов желудочно-кишечного тракта для раннего выявления метастатического поражения и предотвращения осложнений.

Инфильтративный дольковый рак (ДИР) встречается в 5–15% случаев рака молочной железы (РМЖ) и является вторым по частоте после инфильтративного протокового рака (ПИР) [1]. ДИР отличается от ПИР по своим морфологическим характеристикам и особенностям клинического течения. ДИР, как правило, характеризуется более высокой степенью дифференцировки, низкой степенью злокачественности, более часто выявляется экспрессия рецепторов эстрогенов (76,4% vs 59,5%, р

Кроме того, на конференции SABCS 2018 г. было показано, что 34% больных ДИР имеют метаболический синдром, и, по данным MammaPrint, – эта группа больных имеет хроническую активацию иммунной системы. Тем не менее до настоящего времени ДИР лечится по стандартам ПИР и имеет примерно одинаковые показатели общей и безрецидивной выживаемости, при наличии более благоприятных классических прогностических факторов. На наш взгляд, проблема ДИР и подходы к его лечению требуют дальнейшего изучения.

К клиническим особенностям ДИР относится высокая частота мультицентрического, мультифокального роста. Билатеральный характер поражения при ДИР выше, чем при ПИР (20,9% vs 11,2%) [4]. Локализация метастазов также отличается при ДИР, кроме типичных для РМЖ метастазов в костях, печени, легких, мягких тканях, встречаются метастазы в органах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), по брюшине, в яичниках [5].

Такая особенность метастазирования представляет диагностическую проблему как при исходно выявленном метастатическом процессе, когда необходим поиск первичной опухоли, так и при более позднем развитии подобных метастазов для предотвращения появления опухолей другой локализации.

Рак молочной железы среди всех злокачественных новообразований занимает первое место по частоте метастазирования в органы ЖКТ: РМЖ (27, 9%), рак легкого (23,8%), рак пищевода (19,1%), почечно-клеточный рак (7,6%), меланома (7%) [6]. Дольковый рак чаще, чем протоковый, метастазирует в органы ЖКТ, данные наиболее крупных исследований по частоте метастазирования РМЖ в органы ЖКТ суммированы в таблице.

Таким образом, дольковый РМЖ является наиболее частой причиной метастазов в органах ЖКТ. По приведенным выше исследованиям, частота составляет от 4,5 до 8%. Поэтому важной диагностической задачей является дифференциальная диагностика между метастатическим поражением и первичными опухолями ЖКТ. Ниже приведены два клинических наблюдения (больная Ш. и больная Ф.), в одном из которых (больная Ш.) метастазы долькового рака в стенке желудка и в большом сальнике были расценены как первичный рак желудка с метастазами в сальнике, и больная получила лечение по поводу рака желудка.

Клинические наблюдения

Клиническое наблюдение №1

Больная Ш., 51 год. В 2005 г. установлен диагноз рак левой молочной железы T2N1M0. Выполнена радикальная резекция левой молочной железы. При гистологическом исследовании – мультицентрический инфильтративный дольковый рак с элементами перстневидноклеточного рака 2 степени злокачественности с метастазами в регионарных лимфоузлах. В опухоли определялась высокая экспрессия рецепторов эстрогенов и прогестерона, статус Her2/neu и Ki67 не были определены. В адъювантном режиме проведено 6 курсов ХТ в режиме CAF: циклофосфан, доксорубицин, 5-ФУ, лучевая терапия на оставшуюся часть молочной железы, далее прием тамоксифена в течение 5 лет.

В ноябре 2014 г. при ЭГДС обнаружена опухолевая язва желудка. В январе 2015 г. по месту жительства выполнено оперативное вмешательство: гастрэктомия с резекцией поджелудочной железы, спленэктомия, лимфодиссекция по поводу рака кардиального отдела и тела желудка, установлен диагноз: рак желудка T4bN2M1 с метастазами в большом сальнике.

С февраля по май 2015 г. – 4 курса химиотерапии по схеме этопозид, лейковорин, 5-фторурацил. В сентябре 2015 г. прогрессирование заболевания: канцероматоз брюшины, метастаз в л/у ворот печени, асцит. С октября 2015 по февраль 2016 г. проведено 7 курсов химиотерапии по схеме FLOT: 5-ФУ, лейковорин, оксалиплатин, доцетаксел. На фоне лечения отмечено уменьшение асцита по УЗИ, нормализация CA125.

Госпитализация и лечение по квоте ОМС. Подробнее после просмотра снимков.

  • головные боли;
  • тошнота и рвота;
  • головокружения;
  • потеря сознания;
  • сонливость, легкая физическая заторможенность;
  • снижение памяти;
  • склонность к судорожным припадкам;
  • снижение зрения;
  • параличи и парезы.

Клинико-морфологический подход к диагностике метастазов рака молочной железы в легкие

Клинико-морфологический подход к диагностике метастазов рака молочной железы в легкие

Клинико-морфологический подход к диагностике метастазов рака молочной железы в легкие

Консультация нейрохируга

Клинико-морфологический подход к диагностике метастазов рака молочной железы в легкие
Гаврилов Антон Григорьевич

Нейрохирург, доктор медицинских наук

— Нейрохирург 9 отделения НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко (2002 — 2019)
— Ведущий нейрохирург сети клиник «Медси» (2019 — н.в.)

Ссылка на основную публикацию